Miejscowość, data:

 

……………………………..

Imię i nazwisko konsumenta:

 

…………………………………..

Adres zamieszkania:

 

…………………………………..

…………………………………..

Gaz Serwis Adam Hajduk
ul. Moniuszki 10

37-700 Przemyśl

sklep@gazserwis.esklep.info

 

 

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa

 

Oświadczam, że zgodnie Ustawą o Prawach Konsumenta (Dz.U. 2014 poz 827)[1]

odstępuję od umowy sprzedaży następujących towarów:

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

 

Dostarczonych do mnie dnia ...............................................  

 

Proszę o zwrot kwoty .................. zł (słownie ...............................................................złotych) przekazem pocztowym na adres.......................................................................................... …..

lub na konto nr ...........................................................................................................................

 

Zwracany towar wysyłam na adres Gaz Serwis Adam Hajduk, ul. Moniuszki 10, 37-700 Przemyśl.

 

 

podpis Konsumenta